بیماری رفلاکس معده در کودکان

رفلاکس گاستروازوفاژیال یا GER عبور محتویات معده به مری است که با ریلکس شدن گذرای اسفنکتر تحتانی مری مرتبط است. این اتفاق در بیش از دو سوم کودکان سالم رخ می‌دهد و می‌تواند در کودکان سالم، کودکان و بزرگسالان چندین بار در روز اتفاق بیفتد. در بزرگسالان سالم، GER پس از غذا خوردن رخ می‌دهد، کمتر از 3 دقیقه به طول می‌انجامد و باعث می‌شود که کمی یا هیچ علامتی وجود نداشته باشد. با این حال، فیزیولوژی GER در طب اطفال کمتر شناخته‌شده است، اما علامتی که بیشتر در اطفال دیده می‌شود، رگورژیتاسیون یا تف کردن است که هر روز در 50 درصد از همه نوزادان رخ می‌دهد. بیماری رفلاکس گاستروازوفاژیال (GERD) به عنوان علائم یا عوارض مشکل‌ساز و مرتبط با GER تعریف می‌شود. علائم یا وضعیت‌های مرتبط با GERD به دو دسته تقسیم می‌شوند: مروی یا خارج مروی. شرایط مروی شامل استفراغ، وزن گیری ضعیف، درد شکم یا درد رترواسترنال یا درد پشت استرونوم، ازوفاژیت و دیسفاژی است. شرایط خارج مروی – که ظهور GERD را نشان می‌دهد، شامل علائم تنفسی نظیر سرفه، لارنژیت و خسخس در کودکی است. در ادامه با مجله ویتابیوتیکس همراه باشید تا بیماری رفلاکس در کودکان را بیشتر بشناسید.

رفلاکس معده در نوزادان چقدر شایع است؟

شیوع GERD در تمام سنین در دنیا رو به افزایش است. در مقایسه با آسیای شرقی که شیوع آن 8.5 درصد است، در اروپای غربی و آمریکای شمالی شیوع آن به 10 تا 20 درصد می‌رسد. کودکانی که در معرض خطر بیشتر قرار دارند، عوامل خطری دارند که در جدولی به آنها اشاره شده است. بیماران کودکی که در معرض خطر بالاتر ابتلا به GERD قرار دارند، ممکن است با عوارض بیشتر GERD شدید در مقایسه با کودکان سالم مواجه شوند.

علائم رفلاکس معده در کودکان

علائم و نشانه‌های مرتبط با بیماران کودک که با GERD مراجعه می‌کنند، در جدول زیر آورده شده‌اند:

نوزادان (کمتر از یک سال سن):

•  رگورژیتاسیون غذا
• استفراغ مرتبط با تحریک
• آنورکسی یا امتناع از غذا خوردن
• وزن گیری ضعیف
• دیسفاژی
• خم کردن پشت در طول غذا خوردن

رگورژیتاسیون معده یعنی چه?

ممکن است پس از غذا خوردن یا با تأخیر تا ۱ تا ۲ ساعت رخ دهد. در کودکان ۱ تا ۵ سال، علائم معمول GERD عبارتند از رگورژیتاسیون، استفراغ، درد شکمی، آنورکسی و امتناع از خوردن. کودکان بزرگتر و نوجوانان مشابه بزرگسالان علایم بالینی GERD را نشان می‌دهند. این کودکان و نوجوانان از سوزش سر دل، درد اپی گاستر، درد قفسه سینه، درد شبانه، دیسفاژی و ترش کردن شکایت دارند. دیگر ویژگی‌هایی که در کودک در حال استفراغ در نظر گرفته می‌شوند عبارتند از ناهنجاری‌های آناتومیک، آلرژی پروتئین، یا اختلالات متابولیک مادرزادی که نادر هستند. GER یک فاکتور پیچیده در آسم مرتبط با میکروآسپیراسیون است که منجر به reflex bronchoconstriction می‌شود. سرفه، استریدور و فارنژیت نیز با GER در ارتباط هستند. در بیماران با تأخیر بهعلاوه، بلع مجدد غذا عموماً رشد مشاهده می‌شود. گزارش می‌شود که شیوع GERD در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند، در مقایسه با شیر خشک، کمتر است. به طور کلی، GERD ممکن است باعث ایجاد نشانه‌هایی بدون تداخل در رشد شود. با این حال، آن کودکان مبتلا به GERD بالینی قابل‌توجه یا تشخیص داده‌شده با ازوفاژیت ممکن است با توجه به واکنش محرک که ناشی از درد هنگام غذا خوردن است، تنفری نسبت به غذا خوردن پیدا کنند.

تشخیص رفلاکس در نوزادان

روشهای تشخیصی رایج مورد استفاده برای ارزیابی بیماران خردسال با علائم GERD، عبارتند از رادیوگرافی با کنتراست دستگاه گوارش فوقانی، پایش PH مری یا امپدانس و اندوسکوپی فوقانی با بیوپسی esophageal. رادیوگرافی با کنتراست دستگاه گوارش فوقانی به پزشک این امکان را می‌دهد که آناتومی را ترسیم کرده و وجود هرگونه اختلال را در حرکت ثبت کند. این روش تشخیصی شامل گرفتن یک سری تصاویر فلوروسکوپیک از بلع باریوم است تا زمانی که لیگامان Treitz ظاهر می‌شود. این روش تشخیصی ارجح برای تشخیص GER یا GERD نیست، زیرا طول مدت آزمایش بسیار کوتاه بوده و برای رد کردن بروز رفلاکس پاتولوژیک کافی نیست. با این حال، series مجرای دستگاه گوارش فوقانی برای ارزیابی استفراغ به خاطر ناهنجاری‌های مادرزادی در بخش دستگاه گوارش فوقانی مفید است. روش پایش PH esophageal برای تعیین کمیت فرکانس و مدت زمان مواجه با اسید مری در طول دوره مطالعاتی استفاده می‌شود. علی‌رغم اجازه دادن به پزشک برای تعیین ارتباط بین علائم و برگشت اسید و ارزیابی اثربخشی درمان دارویی سرکوب اسیدی، شواهدی وجود دارد که نشان‌دهنده تکرارپذیری ضعیف تست PH است. امپدانس چندگانه داخل لومن، حرکت مایعات اسیدی و غیر اسیدی، جامدات و هوا را در مری نشان می‌دهد که به ترسیم یک تصویر دقیق‌تر از رویدادهای مری در مقایسه با مانیتورینگ pH می‌انجامد. روش تشخیصی اندوسکوپی فوقانی امکان مشاهده مستقیم مری را فراهم می‌کند تا حضور و شدت آسیب ناشی از برگشت محتویات معده را به مری ارزیابی کند. اندوسکوپی فوقانی برای بیماران مبتلا به GERD اندیکاسیون دارد که نمی‌توانند به درمان دارویی پاسخ دهند یا به عنوان بخشی از مدیریت اولیه درمانی، در صورتی که بیمار علائم وزن گیری کم، کمخونی غیرقابل توضیح یا خون مخفی در مدفوع، ذات‌الریه عودکننده یا هماتمز را داشته باشد. اگر روش تشخیصی اندوسکوپی فوقانی در ارزیابی GERD در بیماران خردسال مورد استفاده قرار گیرد.

منافع باید در برابر خطرات پروسیجر و مسکنهای sedation سنجیده شوند. بیوپسی مری در ارزیابی شرایطی که ممکن است علائم GERD را تقلید کند، مانند بیماری کرون، مری بارت، ازوفاژیت عفونی، یا ازوفاژیت ائوزینوفیلیک را تقلید کند، مفید است. نمونه‌برداری از مری باید در طول اندوسکوپی انجام شود چون یافته‌های اندوسکوپی با تست هیستولوژیک در نوزادان و کودکان همبستگی ضعیفی دارد.

درمان رفلاکس معده غیردارویی

درمان نوزادان مبتلا به GERD ممکن است شامل ترکیبی از تغییرات تغذیه و تثبیت موقعیت باشد. رژیم غذایی مادر ممکن است به اصلاح نیاز داشته باشد چون آلرژی به پروتئین شیر می‌تواند موجب تظاهر بالینی علائمی شود که شبیه GERD در نوزادان است. برای نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند، یک کارآزمایی 2 تا 4 هفته‌ای برای محدود کردن مصرف شیر و تخم‌مرغ در رژیم غذایی مادر توصیه می‌شود. تجویز شیر خشک با یک پروتئین به شدت هیدرولیز شده یا شیر خشک با پایه اسیدآمینه ممکن است در نوزادانی که با شیر خشک تغذیه می‌شوند مناسب باشد. یک استراتژی مدیریت دیگر تغذیه، استفاده از مواد غذایی غلیظ‌تر با اضافه کردن 1 قاشق سوپخوری سیرال برنج خشک به ازای هر 1 اونس شیر خشک یا تغییر به شیر خشک‌های تجاری غلیظ برای نوزادان فول‌ترمی است که پروتئین شیر گاو را تحمل نمی‌کنند.

کودکان مبتلا به GERD ممکن است از تغییر موقعیت با نگهداشتن آنها در یک موقعیت عمودی یا قرار دادن آنها به صورت رو به شکم بهره‌مند شوند. با این حال، وضعیت رو به شکم فقط در صورتی قابل قبول است که نوزاد به خاطر خطر سندرم مرگ ناگهانی نوزاد (SIDS) کاملاً تحت نظر و بیدار باشد. وضعیت رو به شکم بیشتر برای کودکان بزرگتر از 1 سال مفید است چون ریسک SIDS در گروه‌های سنی بالاتر کاهش می‌یابد. در کودکان و نوجوانان بزرگتر، توصیه می‌شود که از محرک‌ها مانند کافئین، شکلات، الکل، غذاهای تند، آبمیوه، گوجه فرنگی، مرکبات و نعناع اجتناب کنید. علاوه بر این، شواهدی از مطالعات نشان می‌دهد که جویدن آدامس بدون قند ممکن است به کاهش اپیزودهای رفلکس پس از غذا خوردن کمک کند.

درمان دارویی رفلاکس معده

دو گروه اصلی از عوامل دارویی برای درمان GERD، عبارتند از مهارکننده‌های اسید و پروکینتیک‌ها. دسته‌های اصلی مهارکننده‌های اسید عبارتند از آنتی‌اسیدها، آنتاگونیست‌های گیرنده‌های 2H-ستامین (RAs2H) و مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs).

آنتی‌اسیدها: این دسته از داروها، به طور مستقیم اسید معده را در مری یا معده کاهش می‌دهند و بافری می‌کنند. این مکانیزه به ترمیم مخاط معده کمک می‌کند. با این حال، شواهد محدودی وجود دارد که نشان دهنده برطرف کردن نشانه‌ها در کودکان است. در صورتی که استفاده از آنتی‌اسیدها در درمان جمعیت کودکان مورد استفاده قرار گیرد، باید با احتیاط همراه باشد. مطالعات متعددی استفاده از آنتی‌اسیدها را که حاوی آلومینیوم هستند، با سمیت آلومینیوم و عوارض در کودکان مرتبط می‌دانند. کودکانی که مواد حاوی کلسیم را دریافت می‌کنند، مبتلا به سندرم شیر – قلیا alkali-milk می‌شوند، یعنی تریادی از هایپرکلسمی، آلکالوز و نارسایی کلیوی.

طبق دستورالعمل‌های انجمن بیماری‌های گوارشی، هپاتولوژی و تغذیه کودکان آمریکای شمالی، درمان مزمن آنتی‌اسیدها به طور کلی برای درمان GERD در کودکان توصیه نمی‌شود. علاوه بر این، ایمنی و کارایی عوامل محافظ سطح مانند alginates یا sucralfate، به اندازه کافی در جمعیت کودکان مورد مطالعه قرار نگرفته است.

RAs2H: مکانیزم عمل RAs2H این است که تلاش می‌کنند ترشح اسید را با مهار کردن گیرنده‌های 2H در سلول‌های پاریتال معده کاهش دهند. نتایج کارآزمایی‌های تصادفی سازی و کنترل‌شده بالینی در کودکان نشان می‌دهند که cimetidine و nizatidine بهتر از دارونما برای درمان علائم و بهبود مخاط مری در کودکان هستند. کارآزمایی‌های تصادفی سازی و کنترل‌شده بالینی در کودکان اثربخشی famotidine یا ranitidine را در کودکان نشان نداده‌اند، اما نظر کارشناسان این است که این عوامل به اندازه cimetidine و nizatidine مؤثر هستند. این مسئله از مطالعات فارماکوکینتیک در کودکان 4 تا 11 ساله مشخص شده که پیک غلظت پلاسمایی ranitidine دو و نیم ساعت بعد از مصرف دارو با نیمه عمر 2ساعت رخ می‌دهد. پس از گذشت 30 دقیقه از مصرف RAs2H، مقدار pH معده افزایش می‌یابد و این اثر حدود 6 ساعت طول می‌کشد. لازم است که کودکان از نظر تاکی فیلاکسی تحت نظارت باشند که ممکن است در عرض 6 هفته از شروع درمان توسعه یابند، بنابراین استفاده طولانی‌مدت آن را محدود می‌کنند. علاوه بر این، RAs2H با بیماری‌های کبد مرتبط هستند و به طور خاص، cimetidine با ریسک فزاینده gynecomastia مرتبط بوده است؛ اینها ممکن است مشابه اثرات دیگر RAs2H باشند. RAs2H نیز ممکن است موجب بروز سایر رخدادهای نامطلوب مشابه علایم ماندگار GERD شوند. این عوارض جانبی عبارتند از تحریک‌پذیری، سرکوبیدن، سردرد یا خواب‌آلودگی. باید برای مشخص کردن علت این نشانه‌ها توجه داشت، بنابراین باید دوزهای RAs2H نیز به طور نامناسب افزایش یابند.

PPIs

قوی‌ترین رده داروها برای نشان دادن کارایی برتر در مقایسه با RAs2Hها، داروهای رده PPIs هستند. PPIs کانال‌های ATPase H+/K+ را در کانالیکول‌های سلول‌های پاریتال مهار می‌کنند و در نتیجه ترشح اسید را کاهش می‌دهند. در مقایسه با RAs2H، داروهای PPIs می‌توانند PH معده را بالای 4 نگه دارند و مهار ترشح اسید را که با مصرف غذا رخ می‌دهد، برای مدت زمان طولانی‌تر حفظ می‌کنند. قابلیت‌های سرکوب اسید از PPIs نیز با استفاده از مصرف مزمن کاهش نمی‌یابد. PPIs سرعت درمان سریع‌تری را برای ازوفاژیت اروزیو نسبت به RAs2H فراهم می‌کنند. مدیریت زمان تجویز PPIs برای تأثیر حداکثر اثربخشی برای بیمار حیاتی است. باید به بیماران یا سرپرستان آموزش داد که PPIs تا حدود 30 دقیقه قبل از غذا مصرف شوند. به طور کلی، PPIs ایمن هستند و به خوبی با اثرات نامطلوب کمی تحمل می‌شوند. گزارش شده که سردرد، اسهال، یبوست و حالت تهوع در 14 درصد از کودکان بزرگتر و بزرگسالان رخ داده است. کاهش در تحریک‌پذیری ناشی از PPIs نسبت به دارونما در کار آزمایی های کنترل‌شده با مصرف دارونما در در کودکان نشان داده نشده است.

شواهد کافی برای حمایت استفاده از هر عامل پروکینتیک، از جمله metoclopramide، برای درمان GERD در جمعیت کودکان وجود ندارد. مدیریت جراحی مانند fundoplication یا dissociation esophagogastric total برای بیماران دارای علائم مقاوم، یا درمان دارویی شکست خورده، یا کسانی که مشکلات تهدیدکننده زندگی را تجربه می‌کنند، در نظر گرفته می‌شوند.