مننژیت باکتریال در کودکان

مننژیت باکتریایی کودکان یک عفونت شدید و تهدیدکننده زندگی در زمینه غشاهای اطراف مغز و نخاع است. عفونت ممکن است با عواقب درازمدت و بالقوه ویرانگر همراه باشد، حتی زمانی که به شدت مدیریت درمانی می‌شود.

مننژیت باکتریایی در مقایسه با مننژیت ویروسی که اغلب خود محدود شونده است و پیش‌آگهی خوبی دارد، خطر ابتلا به بیماری و مرگ و میر را افزایش می‌دهد. بر اساس گزارش CDC، در سال‌های ۲۰۰۳ تا ۲۰۰۷ تعداد ۴۱۰۰ مورد مننژیت باکتریایی در ایالات متحده گزارش شده و در این دوره سالانه حدود ۵۰۰ مورد مرگ و میر رخ داده است.

تخمین زده می‌شود که میزان ابتلا به مننژیت باکتریایی در کودکان با سن کمتر از ۲ ماه در بیشترین میزان بروز خود قرار دارد و حداقل ۷۵ درصد موارد در افراد کمتر از ۵ سال دیده می‌شود. اتیولوژی ارگانیسم‌های متعددی مسئول بروز مننژیت در نوزادان و کودکان هستند. اتیولوژی بستگی به عواملی مانند سن، عملکرد ایمنی و وضعیت ایمن‌سازی و موقعیت جغرافیایی دارد.

دو مورد پاتوژن رایج در ایالات متحده عبارت‌اند از استرپتوکوک پنومونیه و نیسریا مننژیتیدیس. در جهان، هموفیلوس آنفولانزای نوع Hib علت اصلی مننژیت است. این اتیولوژی، در مقابل اتیولوژی موجود در ایالات متحده آمریکا و دیگر کشورهای توسعه‌یافته قرار گرفته، جایی که ایمن‌سازی معمول در نوزادان با واکسن Conjugate-Hib موجب کاهش بروز مننژیت مرتبط با Hib شده است.

اپیدمیولوژی و بار مننژیت باکتریایی دشوار است. در سراسر جهان، کمبود ظرفیت آزمایشگاهی در مناطق خاص و گزارش کمتر از میزان واقعی آن، منجر به تغییر قابل ملاحظه‌ای در شیوع آن شده است. بروز آن ۵ تا ۱۰ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ جمعیت در کشورهای با درآمد بالا گزارش شده است. بااین‌حال، بروز آن نیز با سن نیز متفاوت است. بروز مننژیت اطفال با معرفی واکسن‌ها علیه این ۳ پاتوژن باکتریال شایع به طور قابل توجهی کاهش یافته است.

آنفلوانزا یک بیماری پاتوژن تنفسی است که بعدها به عامل اصلی مننژیت باکتریایی کودکان در سطح جهان تبدیل شد.

امروزه، فراوانی Hib در کودکان با تزریق معمول واکسن پلی‌ساکارید کونژوگه Hib به طور چشمگیری کاهش یافته است. این واکسن در دهه ۱۹۹۰ معرفی شد. واکسن پنوموکوکال کونژوگه 7 ظرفیتی (PCV7) در سال ۲۰۰۰ در برنامه ایمن‌سازی نوزادان گنجانده شده و از آن زمان بروز مننژیت پنوموکک در کودکان در ایالات متحده از ۵۵ درصد به ۶۰ درصد کاهش یافته است. باوجود این، پنوموکوک شایع‌ترین علت مننژیت باکتریایی در کودکان است. یک دلیل آن، این است که بیش از ۹۱ نوع سروتایپ مختلف از پنوموکک مشخص شده است. علاوه بر این، سروتایپ‌های غیر PCV که باعث بیماری‌های تهاجمی می‌شوند، افزایش یافته است. این امر منجر به توسعه PCV13 برای استفاده در نوزادان و استفاده از واکسن پلی‌ساکارید 23 ظرفیتی در کودکان و بزرگسالان شده است.

نیسریا مننژیتیدیس یک دیپلوکک گرم منفی است که مسئول بیماری مننگوکوکی مهاجم است. شیوع آن دو برابر است، با افزایش در نوزادان زیر ۱ سال و نوجوانان و جوانان. در آمریکا، سروگروپ‌های B، C و Y در بروز مننژیت باکتریال دخیل هستند. بروز مننژیت باکتریایی نیسریا مننژیتیدیس سروگروپ‌های C و Y به علت ایمن‌سازی معمول افراد ۱۱ تا ۱۸ ساله با واکسن گلیکوکونژوگه مننگوکوک چهارگانه کاهش یافته است. اگرچه این واکسن برای استفاده در کودکان ۲ تا ۱۰ ساله تأیید شده است، بخشی از برنامه ایمن‌سازی معمول نیست. در حال حاضر، نگرانی‌هایی با سروگروپ B از مننژیت نیسریا مننژیتیدیس وجود دارد که برای آن‌ها واکسنی وجود ندارد، زیرا کپسول ایمونوژنیک ضعیفی دارند.

دیگر ارگانیسم‌های مسبب، به ویژه در نوزادان، استرپتوکوک گروه B یا GBS و لیستریا مونوسیتوژنز هستند. GBS به صورت شروع زودهنگام (در سن کمتر از ۷ روزگی) یا شروع دیررس (در سن بیشتر از ۷ روزگی) طبقه‌بندی می‌شود. زنان باردار اغلب برای کلونیزاسیون GBS غربالگری می‌شوند و اگر بیمار تست مثبت داشته باشد، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های مادری به منظور جلوگیری از انتقال GBS به جنین در طول زایمان شروع می‌شوند. CDC و کالج متخصص زنان و زایمان توصیه‌ها و دستورالعمل‌هایی را برای پیشگیری از GBS ارائه کرده‌اند. لیستریا مونوسیتوژنز مسئول ۳.۴ درصد از موارد مننژیت باکتریال (بزرگسالان و کودکان) از ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۷ بوده است. کاهش ۳۶ درصدی در لیستریا در طول این دوره زمانی، شاید به دلیل کاهش آلودگی مواد غذایی با لیستریا است.

پاتوژنز و عوامل مستعدکننده مننژیت باکتریایی در کودکان

پاتوژنز مننژیت باکتریایی کودکان به طور کامل معلوم نیست. پاتوژن‌های مسبب مننژیت به طور معمول پس از کلونیزاسیون در نازوفارنکس، از سد خونی مغزی (BBB) عبور می‌کنند. مکانیزم نفوذ بستگی به ارگانیسم دارد. BBB همچنین افزایش نفوذپذیری خود را طی یک عفونت مننژال نشان می‌دهد. عوامل خاصی باعث افزایش خطر ابتلا به مننژیت باکتریایی می‌شوند، از جمله قرار گرفتن در معرض عفونت (مثلاً مننگوکوک) یا داشتن عفونت اخیر دستگاه تنفسی فوقانی.

ویژگی‌های بالینی

تظاهرات بالینی مننژیت باکتریال اغلب غیراختصاصی است و بستگی به سن بیمار دارد. کودکان مبتلا به مننژیت ممکن است دارای تب و علائم التهاب مننژ مانند سردرد شدید و مداوم، گردن سفت و دردناک (سفتی پشت گردن)، استفراغ و اغتشاش ذهنی باشند.

بیشتر بخوانید : علت بی اشتهایی کودکان

شدت علائم و نشانه‌ها

شدت علائم و نشانه‌ها اغلب به مدت زمان بیماری بستگی دارد. علائم کمتر رایج شامل ضعف، فوتوفوبیا (حساسیت به نور)، بثورات پوستی و سرگیجه هستند. پتشی و پورپورا اغلب با نیسریا مننژیتیدیس مرتبط هستند و معمولاً در اندام‌های پایینی شروع می‌شوند.

علائم بالینی

دو علامت بالینی که ممکن است در بیماران مبتلا به مننژیت وجود داشته باشد، عبارتند از:

1. علامت کرنیگ (Kernig’s Sign): این علامت زمانی مثبت است که بیمار در وضعیت خوابیده به پشت (سوپاین) قرار گرفته و هیپ و زانوها در 90 درجه خم می‌شوند و زانو نمی‌تواند بدون درد، بیش از 135 درجه خم شود.
2. علامت برودزینسکی (Brudzinski’s Sign): این علامت زمانی مثبت است که خم کردن گردن بیمار باعث خم شدن غیرارادی زانوها و ران‌ها می‌شود.

این علائم نشان‌دهنده تحریک مننژ هستند و می‌توانند به تشخیص مننژیت کمک کنند.

علامت برودزینسکی (Brudzinski’s Sign)

علامت برودزینسکی زمانی مثبت است که سفتی شدید گردن باعث می‌شود با خم شدن گردن، هیپ و زانوها هم خم شوند.

پزشکان باید بدانند که نشانه‌های کرنیگ و برودزینسکی و همچنین سفتی پشت گردن، در اغلب موارد مننژیت در بزرگسالان و کودکان وجود ندارد. تشنج‌های ژنرالیزه در حدود 20 درصد تا 30 درصد از بیماران قبل یا طی 48 ساعت پس از بستری رخ می‌دهد.

نقص‌های عصبی

اگرچه نقص‌های مغزی عصبی موقت ممکن است رخ دهد، این نقص‌ها در اکثر بیماران برطرف می‌شود و بیماران در معرض خطر بالای صرع قرار ندارند. بیمارانی که در معرض خطر بالای ابتلا به صرع هستند، کسانی هستند که نقص‌های دائمی عصبی ثانویه به مننژیت باکتریایی دارند.

دو نوع عارضه در مننژیت باکتریایی وجود دارد: سیستمیک و نورولوژیک. عوارض سیستمیک در کودکان شامل شوک سپتیک، انعقاد داخل عروقی منتشر، سندرم دیسترس تنفسی حاد و آرتریت روماتوئید است. حتی با درمان، اثرات نورولوژیکی طولانی مدت قابل توجهی وجود دارد. حداقل یک مورد از هر پنج بیمار مبتلا به مننژیت باکتری دارای عواقب طولانی مدت عصبی هستند. عواقب عصبی شامل کاهش شنوایی، حسی عصبی (در ۱۱ درصد موارد گزارش شده)، تشنج، مشکلات حرکتی، هیدروسفالی و بسیاری از مشکلات شناختی و رفتاری دیگر می‌شوند. مننژیت pneumoniae S یکی از بالاترین میزان عوارض طولانی مدت را دارد. شدت بیماری اغلب با احتمال عواقب طولانی مدت عصبی و مرگ ومیر بالاتر همراه است.

در این موارد، بیمار ابتدا باید سیتی اسکن سر را دریافت کند و وجود یافته‌های طبیعی قبل از LP تأیید شود. پزشک باید خطر را با مزایای انجام LP در یک بیمار کودک مقایسه کند. صرف نظر از اینکه LP انجام می‌شود، درمان آنتی‌بیوتیکی باید بلافاصله آغاز شود. علاوه بر روش‌های ذکرشده در بالا، رنگ‌آمیزی گرم مایع CSF نیز انجام می‌شود. رنگ‌آمیزی گرم به ترتیب، در حدود 90 درصد و 80 درصد کودکان مبتلا به مننژیت پنوموکوک و مننژیت مننگوکوک مثبت است. در مننژیت آنفلوانزای H و آنفلوانزای Listeria، رنگ‌آمیزی گرم در حدود 50 درصد و 30 درصد از بیماران مثبت است. به طور کلی، بیمارانی که مایع CSF آنها دارای شمارش WBC بالایی هستند و رنگ‌آمیزی گرم آن نیز مثبت می‌شود، پیامد بدتری دارند.

تکنیک‌های مولکولی مانند واکنش زنجیره‌ای پلیمراز می‌توانند در تشخیص و برطرف کردن مننژیت باکتریایی مفید باشند. یک تست agglutination-antigen سریع نیز ممکن است در تشخیص استفاده شود. این گزینه شامل طیف وسیعی از ارگانیسم‌هایی مانند سروگروه‌های نایسریا مننگوکوک، پنومونیه S، آنفلوانزا H و اشرشیا کولی است، اما حساسیت کمتری دارد. از آنجا که نتایج مثبت کاذب با این روش گزارش شده، بسیاری از مؤسسات از آن استفاده نمی‌کنند.

تست agglutination-antigen سریع ممکن است در بیمارانی که قبل از انجام تست، با داروهای ضدمیکروبی درمان شده اند و کسانی که کشت CSF و رنگ‌آمیزی گرم منفی دارند، مفیدتر باشد. نمره مننژیت باکتریایی (BMS) برای تعیین احتمال ابتلا به مننژیت باکتریایی و غیر باکتریایی در نوزادان و کودکان بالای 2 ماه مورداستفاده قرار می‌گیرد. معیارها شامل: رنگ‌آمیزی مثبت گرم CSF، بروز تشنج با بیماری، تعداد نوتروفیل خون بیش از 10000 سلول/میلیمتر مکعب، تعداد نوتروفیل CSF بیشتر از 10000 سلول/میلیمتر مکعب و پروتئین CSF بیش از 80 میلیگرم/دسی لیتر است. بیماران در معرض خطر کم مننژیت باکتریایی دارای نمره صفر هستند، به این معنی که آن‌ها معیارهای بالا را ندارند. نمره 1 امتیاز نشان می‌دهد که مننژیت غیر باکتریایی (آسپتیک) کمتر احتمال دارد و نمره بیشتر از 2 نشان می‌دهد که احتمال ابتلا به مننژیت باکتریایی بیشتر است. یک متآنالیز گزارش کرده که BMS دارای حساسیت 99.3 درصد و اختصاصیت 62.1 درصد است.

BMS ممکن است برای تعیین ابتلا به مننژیت باکتریایی بیمار مفید باشد. درمان اصول درمان ضدمیکروبی: درمان تجربی بر اساس باکتری شایع مسبب مننژیت انتخاب می‌شود. زمانی که پاتوژن شناسایی می‌شود، ممکن است بر اساس ارگانیسم شناخته‌شده، درمان خاصی انجام شود. ملاحظات اضافی در انتخاب درمان بستگی به توانایی دارو برای نفوذ به BBB دارد. خصوصیات خاصی از عوامل ضدمیکروبی که باعث نفوذ آسان‌تر در طول BBB می‌شود شامل وزن مولکولی کم، ساختار شیمیایی ساده، حلالیت بالا در لیپید، درجه پایین اتصال پروتئین و درجه پایین یونیزاسیون است.

به‌عنوان مثال، زمانی که حاصلخیزی مغزی (BBB) به طور قابل توجهی آسیب دیده است، وانکومایسین تمایل به نفوذ بهتر دارد. اینکه خواص کشندگی آنتی‌بیوتیک وابسته به غلظت (آمینوگلیکوزیدها و فلوروکینولون‌ها) است یا وابسته به زمان (وانکومایسین و بتا-لاکتام) نیز باید در نظر گرفته شود. آنتی‌بیوتیک‌ها پس از شناسایی ارگانیسم باید با دقت کاهش یابند.

آنتی‌بیوتیک‌ها: سازمان‌های متعددی دستورالعمل‌های درمانی برای مننژیت باکتریال دارند، از جمله انجمن IDSA، انجمن اطفال کانادا، موسسه ملی بهداشت و مراقبت‌های بهداشتی و بنیاد تحقیقات مننژیت.

بیشتر بدانید : بهبود تغذیه کودکان مبتلا به بیماری‌های قلبی مادرزادی

در سال 2004، انجمن IDSA دستورالعمل‌هایی را برای مدیریت مننژیت باکتریال ارائه کرد که در حال حاضر به‌روز شده است. اغلب توصیه‌های ارائه‌شده در اینجا از دستورالعمل‌های IDSA می‌باشد، با این حال تغییرات حداقلی بین سازمان‌های مختلف وجود دارد. شروع درمان تجربی برای مدیریت مننژیت باکتریال باید بلافاصله پس از انجام  (LP) اتفاق بیفتد یا وقتی که شک به وجود مننژیت وجود دارد.

روش درمان بر مبنای بستری در بیمارستان است. انتخاب درمان تجربی به رایج‌ترین ارگانیسم‌ها برای هر گروه سنی و نیز الگوهای مقاومت محلی بستگی دارد. توصیه‌های عمومی اغلب شامل یک سفالوسپورین نسل سوم مانند ceftriaxone یا cefotaxime می‌شوند. Ampicillin و پنیسیلین می‌توانند در برابر ارگانیسم‌های آسیب‌پذیر مورد استفاده قرار گیرد. مقاومت دارویی یک نگرانی در درمان ارگانیسم‌های متعدد است. به دلیل افزایش هراس در مورد گونه‌های مقاوم در برابر چند دارو از pneumoniae S، پنیسیلین برای درمان تجربی توصیه نمی‌شود. به جای آن، وانکومایسین اغلب به رژیم تجربی با یک سفالوسپورین نسل سوم اضافه می‌شود. آکادمی پزشکان اطفال آمریکا (AAP) توصیه می‌کند در تمام کودکان 1 ماهه و مسن‌تر مشکوک به مننژیت، آغاز درمان با وانکومایسین با cefotaxime یا ceftriaxone باشد و سپس زمانی که ارگانیسم شناسایی شد، دارو کاهش داده شود.

همچنین گایدلاینهای IDSA توصیه می‌کنند هر زمان که شک به pneumoniae S وجود دارد، وانکومایسین به رژیم دارویی افزوده شود. داروی rifampin که نفوذ عالی به CSF دارد، ممکن است در موارد مننژیت پنوموکوکال مقاوم در برابر cephalosporin مورد استفاده قرار گیرد.

مقاومت به Penicillin نیز گزارش شده که با meningitidis.N رخ می‌دهد؛ به همین دلیل، از penicillins اجتناب می‌شود و cephalosporins نسل سوم به عنوان درمان خط اول برای مننژیت meningococcal استفاده می‌شود.

مدت درمان به طور کامل روشن نشده است. یک فراتحلیل که طول مدت آنتی‌بیوتیک‌ها را بررسی می‌کند، هیچ مدرک قطعی برای حمایت از دوره‌های طولانی یا کوتاه آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان مننژیت میکروبی خاص پیدا نکرده است.

توصیه‌های فعلی بیشتر مبتنی بر تجربه هستند تا شواهد علمی. مراقبت‌های حمایتی مدیریت مننژیت شامل تجویز مایعات وریدی است. مایعات بیمار و تعادل الکترولیتی وی باید مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر بیمار دچار شوک یا هیپوولمیک شده باشد، باید رهیدراتاسیون فراهم شود.

اگر بیمار دارای وضعیت مناسب مایع باشد، محدودیت متوسط مایعات (به طور کلی دو سوم یا سه چهارم مقدار مورد نیاز برای نگهداری روزانه آنها) باید در نظر گرفته شود.
در بیماران اطفال مبتلا به مننژیت ممکن است آب کل و آب خارج سلولی زیادی وجود داشته باشد، ترشح هورمون آنتی دیورتیک افزایش یابد، فشار خون سیستمیک کمی بیشتر شود و فشار داخل مغزی افزایش نشان دهد. در شروع هیدراسیون، مهم است که ترشح بیرونیه هورمون آنتی دیورتیک را رد کنید.
کموپروفیلاکسی ممکن است برای کاهش خطر انتقال فرد به فرد مننژیت (به عنوان مثال، خواهر و برادر یا سایر تماس‌های خانوادگی) در نظر گرفته شود. Rifampin ممکن است برای تماس‌های نزدیک برای کاهش انتقال Hib و مننژیت مننگوکوکال تجویز شود. واکسن برای کودکانی که واکسینه نشده و واجد شرایط واکسن Hib هستند توصیه می‌شود.

بـــرای عفونت مننژوکوک، بزرگسالان و بیماران خردسال ممکن است rifampin یا ceftriaxone را دریافت کنند. Ciprofloxacin با دوز 500 میلیگرم به صورت خوراکی یک گزینه دیگر برای بزرگسالان است، اما برای بیماران خردسال به خاطر پتانسیل آسیب غضروف توصیه نمی‌شود. کودکان واکسینه نشده و با تماس نزدیک کمتر از 2 سال که در معرض مننژوکوک‌های Y، C، A، یا 135W قرار گرفته‌اند، باید واکسین مننژوکوک چهار ظرفیتی دریافت کنند. کموپروفیلاکسی برای مننژیت پنوموکوک اندیکاسیون ندارد.

به طور کلی، کارکنان مراقبت‌های بهداشتی به کموپروفیلاکسی نیاز ندارند. کورتیکواستروئیدها با وجود درمان آنتی‌بیوتیکی، بیماران مبتلا به مننژیت در معرض خطر مشکلات عصبی طولانی‌مدت قرار دارند. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه استفاده از عوامل ضدالتهاب مانند کورتیکواستروئیدها ممکن است آسیب مغزی را کاهش دهد. کورتیکواستروئیدها التهاب و انتشار سیتوکین‌ها (cytokines) از جمله عامل نکروز تومور آلفا را کاهش می‌دهند.

دگزامتازون Dexamethasone رایجترین کورتیکواستروئید برای جلوگیری یا به حداقل رساندن مشکلات عصبی مننژیت است. با این حال، داده‌ها متناقض هستند. کارآزمایی‌های اولیه نشاندهنده یک مزیت برای دگزامتازون بکارگرفته شده برای کاهش سکل sequelae عصبی (خصوصاً فقدان شنوایی) است که بیشترین فایده را عصبی خصوصاً در موارد مننژیت Hib دارد. یک مرور کاکرین در سال 2015 شواهد محدودی را از دو کارآزمایی نشان داد که وقوع مرگ و کاهش شنوایی با استفاده از کورتیکواستروئیدهای کمکی کاهش می‌یابد و البته هیچ مزیتی برای کاهش سکل عصبی وجود نداشت.

در حال حاضر، گایدلاین‌های IDSA توصیه می‌کنند که کورتیکواستروئیدهای کمکی در کودکان و کودکان مبتلا به عفونت‌های Hib از 10 تا 20 دقیقه قبل از شروع درمان آنتی‌بیوتیکی تجویز شوند. کورتیکواستروئیدها نباید به بیمارانی که درمان ضدمیکروبی را دریافت کرده‌اند، داده شود، زیرا مزیتی برای بیمار ندارد. هرچند گایدلاین‌های IDSA دستورالعملی را برای مننژیت پنوموکوکال ارائه نمی‌دهد، اما آکادمی پزشکی AAP توصیه می‌کند که دگزامتازون در بیماران با سن 6 هفته و بزرگتر، بعد از سنجیدن ریسک‌ها و مزایا، در نظر گرفته شود. هیچ مدرکی دال بر حمایت از استفاده از برنامه روتین کورتیکواستروئیدهای کمکی در مننژیت وجود ندارد. چندین رژیم دوزاژ دارویی از دگزامتازون استفاده شده است.

بیشترین مقدار مصرف روزانه 0/15 میلیگرم در هر 6 ساعت براى 4 روز است. دگزامتازون باید قبل یا همزمان با اولین دوز آنتى بیوتیکها، داده شوند. یک ارزیابى شنیدارى باید در زمان ترخیص بیمـار و یک ماه بعد انجام شود. عوامل محدود دیگرى براى درمان ضدالتهابى مننژیت باکتریال در کودکان استفاده مى شوند.

گلیسرول که یک دیورتیک هیپراسمولار است نیز به عنوان درمان کمکی مورد استفاده قرار گرفته است؛ هزینه پایین و تجویز خوراکی از مزایای آن هستند، اما اطلاعات بیشتری به منظور توصیه این عامل برای جلوگیری از بیماری‌های عصبی مورد نیاز است.